.............................., dnia ...................................

Sad Okręgowy w ...........................

Wydział Cywilny Rodzinny

Wnioskodawcy:

1) imie, nazwisko, adres zamieszkania

2) imie, nazwisko, adres zamieszkania

ZGODNY WNIOSEK O SEPARACJE

Wnioskodawcy zgodnie wnoszą o orzeczenie separacji małżeństwa zawartego dnia ................... w USC w ................................ .

UZASADNIENIE

(należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

................................................. .................................................

(własnoreczne podpisy wnioskodawców)

Załaczniki: 1) odpis wniosku, 2) odpis skrócony aktu mał enstwa.