Odwołanie od decyzji ZUS

 

 

.............................., dnia ...................................

 

Sad Okręgowy w ..............................

Wydział Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w ............................................

 

Imie, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

 

 

ODWOŁANIE

 

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............................ . Zarzucam zaskarżonej decyzji ......................................................................................................... .

 

UZASADNIENIE

 

 

 

.................................................

(własnoręczny podpis)

 

 

Załączniki: - odpis odwołania.

Odwołanie należy złożyć w ZUS O/........................